13. Recherche des causes racines: les « 5 Pourquoi »

Bonjour et bienvenue à ce nouvel épisode de l’aventure Lean Six Sigma France.

Pour pouvoir réduire véritablement et durablement le problème, il faut agir sur les causes racines du problème.

Comment trouver les causes racines ? En appliquant la méthode des « 5 Pourquoi », que nous illustrons sur l’exemple suivant:

  • Le problème ici posé est « il fait trop chaud dans la voiture (35 °C) ». Pourquoi ?
  • Plusieurs pistes d’explications sont envisagées selon les « 6 M’s », comme par exemple: le chauffage fonctionne, la clim. n’a pas été allumée, etc. Après vérification, la cause retenue est: la clim. ne fonctionne pas, bien que enclenchée. Pourquoi la clim. est-elle donc à l’arrêt ?
  • Après investigation « 6 M’s », la réponse est: parce que le thermomètre indique – 30°C. Pourquoi indique-t-il – 30 °C ?
  • Après investigation « 6 M’s », la réponse est: parce que la température extérieure n’est pas transmise. Pourquoi ?
  • Après investigation, parce que le câble du capteur est sectionné. Pourquoi ?
  • Après investigation, parce qu’il a été rongé par une fouine.

Nous tenons enfin la cause racine. Pour résoudre durablement le problème, nous devrons trouver des solutions qui empêchent que le câble ne soit rongé par les fouines. Ce sera l’objet du prochain épisode.

Merci de votre attention et à très bientôt.

Prochain épisode: Recherche des solutions potentielles avec des techniques de brainstorming

 

D’où vient la cause racines ou Root Cause Analysis? 

Cette technique a été introduite et improvisée par la société Toyota Motor Corporation. C’est un composant stratégique et vital du régime de résolution de problèmes de la compagnie.

Taiichi Ohno, grand architecte de la compagnie dans les années 50, a défini ce que le Root Cause Analysis était dans son ouvrage « Toyota Production System : Beyond Scale Production ».

Il le décrit  comme la base de méthodologie scientifique choisie par Toyota. Il mentionne qu’en se répétant « Pourquoi » cinq fois, la nature et la solution des problèmes devient tout de suite plus clair.

Il a beaucoup encouragé ses équipes à explorer tous les soucis rencontrés en se demandant 5 fois « pourquoi », afin que la racine de (et une solution adéquate) chaque problème soit trouvée.

Comment fonctionne le Root Cause Analysis?

Le Root Cause Analysis est enclenché en organisant plusieurs réunions tout de suite après chaque problème rencontré dans l’entreprise.

Les problèmes peuvent appartenir à différentes catégories ou thèmes – des erreurs lors du développement, des plannings non respectés, des échecs marketing, ou des soucis localisés sur certains sites. A chaque fois que quelque chose non-désiré arrive, vous pouvez utiliser ce procédé pour analyser la cause primaire.

Avant de commencer, vous devez comprendre que la méthode des 5 pourquoi n’est pas un outil qui recherche des coupables ou des gens à blâmer. Il permet de comprendre pourquoi ce résultat inattendu et non voulu a été obtenu. De plus, cette méthode peut aider une entreprise à progresser et de faire quelques changements pour s’assurer que ce même problème ne se reproduira plus.

Demandez-vous “pourquoi” 5 fois 

Lorsque vous utilisez la méthode des 5 pourquoi, vous devez, normalement, régresser de 5 niveaux afin de bien évaluer le problème.

Même si cela semble être la partie la plus simple du processus, vous devez savoir qu’elle est assez complexe. Si vous commencez par suivre les principes correctement, le reste des choses se fera tout seul.

Donc, la clé est de trouver le premier pourquoi dès le départ. Lorsque vous suivrez cette méthode, vous ressentirez le besoin de considérer chaque possibilité et de toutes les analyser avec minutie.

En plus, cela peut apporter une valeur ajoutée à votre liste de choses qui doivent être apprises et corrigées.

Les 5 pourquoi est un principe Lean, donc, il doit nous permettre de choisir une voie et de créer les mesures correctives nécessaires pour régler le problème. Il nous faut donc, bien souvent, choisir une seule voie parmi tous les chemins possibles, et de la suivre jusqu’au bout.

Si le problème persiste, vous devrez alors choisir une autre voie afin de le résoudre jusqu’à élimination complète.

Transmettez les résultats et définissez les responsabilités

Il est très important de partager le  de cette analyse à toute votre équipe.

Cela aura pour effet de donner plus de visibilité à toutes les personnes concernées par rapport aux soucis rencontrés par la société et comment ils peuvent être résolus.

Avec une analyse précise, il sera plus facile pour les employés de comprendre pourquoi la compagnie prend un peu de temps pour résoudre le problème plutôt que d’ajouter de nouvelles fonctionnalités.

Même si ce principe suscite des divergences, cela reste quand même positif. Elle démontre qu’il y a un souci au niveau de la compréhension de ce que vous souhaitez atteindre comme objectif vis-à-vis de votre équipe. Cela démontre aussi pourquoi c’est important, ou que votre analyse n’est pas assez concluante pour être acceptée. Vous devrez alors identifier la faille et la régler.

Lorsque l’exercice des 5 pourquoi a été effectuée, rassemblez les questions et les réponses par paire et déterminez  les 5 « actions correctives » agréées par tout le monde. Ces actions créeront la solution pour chaque souci rencontré et qui a été analysé.

Le meneur de troupe de cette activité devra alors assigner les responsabilités relatives aux différents membres de l’équipe/l’entreprise afin d’implémenter ces solutions.

Des exemples des 5 pourquoi en action 

Le problème que rencontre la société X est l’insatisfaction des clients dûe à des produits livrés qui ne correspondent pas aux attentes spécifiques. Alors, comment l’entreprise devrait-elle déterminer la cause primaire du problème en utilisant les 5 pourquoi ? En se posant les questions suivantes :

  • Pourquoi est-ce que des produits non-conformes ont été livrés aux clients ?

Parce que les produits ont été fabriqués sur des spécifications différentes de celles que les équipes commerciales et les clients ont agréées lors de la vente.

  • Pourquoi est-ce que ces produits ont été fabriqués sur des spécifications différentes de celles proposées par les équipes de vendeurs ?

Lors du lancement de production, le département des ventes a communiqué directement leurs commandes au chef de département de production. Une erreur de communication entre le commercial et le chef de production a fait que de mauvaises spécifications aient été notées.

  • Pourquoi est-ce que le commercial a contacté le chef de département production directement plutôt que de suivre les procédures opérationnelles standards de la société ?

Parce que le formulaire « prêt pour la production » dans la société doit être validé par le directeur des ventes avant d’être lancée. Cela retarde le processus de production et aurait créé des délais de livraison pour ce client.

  • Pourquoi le « prêt pour production » doit-il être validé par le directeur des ventes ?

Parce que le directeur doit toujours être au courant des détails de communications entre la vente et la production afin de pouvoir en discuter avec le PDG.

Dans ce scénario, seuls 4 des pourquoi sont requis pour déterminer la cause primaire de ce problème – la valeur « non-ajoutée » de la validation (la signature) du directeur des ventes cause une rupture dans le processus de production. L’entreprise peut maintenant trouver une solution pour assurer qu’aucun délai de production ne soit généré sans que le commercial ait à contacter le chef de département.

Notez que dans ce cas, vous pouvez atteindre la cause du souci en plus ou moins cinq pourquoi – il faut simplement se demander pourquoi jusqu’à ce que vous arriviez à trouver la source principale du problème.

Points importants 

  • Les 5 pourquoi est une technique Lean pour déterminer la cause primaire d’un souci.
  • Pour utiliser la technique des 5 Pourquoi, vous devez vous demander ‘Pourquoi’ cinq fois et les coupler avec les réponses trouvées respectivement et ensuite former des paires avec les actions correctives que votre société doit mettre place.
  • Après avoir identifié la cause primaire du problème et les actions correctives, vous devez transmettre ces conclusions à toutes les équipes et répartir les responsabilités à toutes les personnes concernées pour la résolution de celui-ci.

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